Se trata de un consulta diaria. Personas acuden frecuentemente con el diagnóstico de degeneración macular de tipo seca, estudiado en otro centro, y con la descorazonadora idea de que aunque es benigna y de lenta evolución, no tiene tratamiento de ninguna clase. En algún caso el paciente ha recibido previamente algún complejo de nutrientes para la mácula, dado sin mucha convicción, y que en la mayoría de estos casos ha tenido un uso irregular por la falta del control exhaustivo que precisan estos casos.

Pero, ¿qué es una degeneración macular? Se trata de un proceso involutivo de la parte central de la retina, en el que se van perdiendo células neuronales, en su mayoría conos, que son las células responsables de nuestra visión del detalle. Por ello, clínicamente se produce una pérdida progresiva de agudeza visual central, conservando la parte periférica. Las líneas se tuercen, las letras se agrandan y se estrechas en una misma línea. Con el tiempo ya no puedo leer los letreros a una cierta distancia y voy perdiendo la fisonomía de las caras de la gente.

¿Por qué se produce? Aunque no todos los autores están de acuerdo, el proceso se debe a un envejecimiento de los vasos de la coroides, ya sea por la edad, ya sea por uso de medicamentos o ya sea por patologías oculares como por ejemplo la miopía media y alta. La mácula es una estructura que no tiene vasos, ninguno, y al tener una gran concentración de neuronas, posee un alto nivel de gasto energético, lo cual parece un contrasentido. La mácula necesita altos niveles de oxígeno y nutrientes para trabajar correctamente. Dichos nutrientes sirven para fabricar pigmento visual y sobre todo para formar sustancias que ayuden a eliminar las toxinas que se producen en el proceso de la visión y otras sustancias encargadas de eliminar el llamado “stress oxidativo”. Este se produce cuando el sistema óptico del ojo consigue converger la luz sobre la retina, exponiéndola a una sobrecarga energética que alteraría dichas células, tanto a nivel funcional como estructural.

Si entendemos que la mácula tiene que “robar” a su alrededor todo el oxígeno que consume y todos los nutrientes que necesita, es obvio que un proceso involutivo de esos tejidos de alredor va a ir asociado a un proceso lentamente degenerativo de la mácula. Dicho proceso lo diagnosticamos en la mayoría de los casos tardíamente, pues se espera a tener cambios estructurales para llegar a un diagnóstico. Mucho antes hay un largo proceso en el cual las neuronas han sufrido una falta crónica de oxigeno y nutrientes, momento donde podemos ser mucho más efectivos a nivel terapéutico.

La evolución del proceso va a tener varios caminos, aunque para simplificar podemos hablar de un cuadro clínico de tipo seco y otro de tipo húmedo. La diferencia estriba en que en el primero domina una sobrecarga tóxica de los tejidos y en el segundo domina una mayor falta de oxígeno. En este último caso se produce un intento del organismo de reoxigenar el tejido lesionado con la formación de una membrana neovascular, a través de la síntesis de unas sustancias llamadas VEGF por la neurona dañada. La degeneración de tipo húmedo es clínicamente mucho más rápida y con mayor capacidad de modificar la estructura de la mácula y alterar seriamente la visión central. En la degeneración húmeda el tratamiento precisa, además del propio de la degeneración seca, unas inyecciones intravitreas de un fármaco antiVEGF, que inhibe la síntesis de las sustancias que forman vasos.

Pero la gran mayoría de los casos se presentan en la forma clínica de degeneración seca. Es muy importante un diagnostico precoz, es decir, realizado en la etapa funcional de la evolución de la enfermedad sin llegar a la etapa estructural, en cuyo caso todo es más costoso. Dependiendo del grado de evolución, y por lo tanto de la agudeza visual, solo vamos a poder detener el proceso involutivo y mantener agudeza visual o por el contrario, vamos a poder recuperarla en un grado variable con el tratamiento adecuado.

Llegados a este punto, con un diagnóstico de degeneración macular seca, ¿qué podemos hacer? Pues tengo que contestar que muchas cosas. No hay un único tratamiento, sino que según la evolución del proceso se inicia con un grado o escalón de tratamiento. Al principio son sencillos y basta con el uso de nutrientes de mácula convencionales. Pero una vez se instaura el tratamiento, sea el que sea, es preciso un control exhaustivo de la función y de la estructura de la mácula, a través de diferentes pruebas que nos confirman una correcta respuesta clínica o por el contrario, que el tratamiento es insuficiente para mantener la función, y por lo tanto se debe incrementar dicho tratamiento. En este caso, a los nutrientes de mácula convencionales se les unen los fármacos antiisquemicos. Y si en los controles, ésta combinación no consigue estabilizar el cuadro, se le va incrementando con diferentes moléculas de DHA (tipos específicos de omega 3) y con fármacos antidegenerativos, en diferentes combinaciones. En algunos casos se requiere el uso de un drenaje general y local del tejido, con productos naturales por vía oral, para una detoxicación en profundidad. Por lo tanto, cada situación va a requerir la individualización del tratamiento y su posterior supervisión.

¿Qué función tienen estos fármacos? ¿cómo actuarían? En general, aumentando la energía y el metabolismo del tejido para compensar el efecto tóxico intraneuronal generado por el acumulo toxínico o bien por la falta de nutrientes.

A la pregunta que hacíamos al principio, la respuesta es simple. Aunque no está contrastado por la comunidad científica, puesto que el modelo de investigación es tan complejo que hace inviable un intento de demostración en ensayo clínico convencional, la experiencia clínica desde los años ochenta del siglo pasado me permiten confirmar que existen tratamientos efectivos individualizados para esta patología crónica, siendo los objetivos terapéuticos, en primer lugar, evitar que la enfermedad prosiga su curso, y en segundo lugar, recuperar agudeza visual y función macular.